ネクセトールはスタチンと何が違う？処方意図と注意点

はじめに：「スタチンがあるのに、なぜネクセトール？」

「クレストールを飲んでいる患者さんに、ネクセトール錠180mgが追加された」

こんな処方箋を受け取ったら、皆さんはどう考えますか？

コレステロールを下げる薬といえば、まず思い浮かぶのがスタチンです。効果が不十分なら、ゼチーア（エゼチミブ）を追加する方法もあります。

そこに登場したのが、2025年11月21日に発売されたネクセトール錠180mg（一般名：ベムペド酸）です。しかも、作用機序を調べてみると、ネクセトールもスタチンと同じように「肝臓でコレステロールが作られるのを抑える薬」とされています。

「あれ？ それならスタチンと何が違うの？」

「エゼチミブもあるのに、わざわざ新しい薬を使う理由は？」

私も最初に添付文書を読んだとき、まさに同じところで引っかかりました。でも、調べていくと、ネクセトールには「どこで止めるのか」「どこで活性化されるのか」という点で、スタチンとははっきり違う特徴があります。

さらに、LDLコレステロール（LDL-C）を下げるだけでなく、心血管イベントを減らしたという海外の大規模試験の結果も出ています。

ネクセトールが処方されたとき、私ならまず「これまでの治療で何が足りなかったんだろう？」と考えます。スタチンだけではLDL-Cが十分に下がらなかったのか、それとも副作用でスタチンを使いにくい事情があるのか。そこが分かると、ドクターがネクセトールを選んだ理由も見えてくると思います。

今回は、LDL-Cと動脈硬化の基礎から、スタチンとの違い、国内外の臨床試験、そして現場での処方監査・服薬指導までまとめました！

【この記事の結論】
ネクセトールは、肝臓で活性化され、スタチンより上流の酵素（ACL）を阻害してLDL-Cを下げる薬です。
スタチンで効果不十分な患者さんへの追加や、副作用などでスタチンによる治療が難しい患者さんの選択肢になります。
処方監査では、特に高尿酸血症・痛風と、スタチン併用時の筋障害に注意しましょう。詳しくは本文で。

1. そもそもLDL-Cはなぜ下げる？｜動脈硬化と管理目標の基礎

ネクセトールの話に入る前に、LDLコレステロールについて少しだけ確認しておきましょう。ここが分かると、同じLDL-Cの値でも、患者さんによってドクターが薬を追加する理由が違うことが見えてきます。

① LDLコレステロールとは？｜悪玉と呼ばれる理由

コレステロールは、細胞膜やホルモンなどの材料になる、私たちの体に欠かせない成分です。ただし、コレステロールは水に溶けにくいため、そのままでは血液中を移動できません。そこで、リポ蛋白という粒子に乗って全身に運ばれています。

その一つがLDL（低比重リポ蛋白）です。LDLは、肝臓などから全身の組織へコレステロールを届ける役割を担っています。そして、LDLに含まれるコレステロールの量を示したものがLDL-Cです。

では、なぜLDL-Cは「悪玉」と呼ばれるのでしょうか？実は、LDLそのものが悪いわけではありません。問題になるのは、血液中のLDLが過剰な状態が続くことです。

② LDL-Cが高いと動脈硬化が進む理由

血液中のLDLが多い状態が続くと、LDLが血管の内膜に入り込み、蓄積しやすくなります。そこで酸化や修飾を受けたLDLが炎症反応を引き起こし、マクロファージに取り込まれると、泡沫細胞が形成されます。

こうした変化が積み重なってできるのが、動脈硬化性プラークです。ざっくり言うと、血管の壁にコレステロールなどがたまり、血管が傷んでいくイメージです。

さらに、プラークが破綻したり、その表面が傷ついたりすると、血栓ができることがあります。冠動脈で起これば心筋梗塞、脳の動脈で起こればアテローム血栓性脳梗塞などにつながります。だからこそ、LDL-Cを下げることが動脈硬化性疾患の予防につながるわけです。

なお、脳梗塞には心房細動などによる心原性脳塞栓症もあります。LDL-Cの管理によって、すべての脳梗塞を同じように予防できるわけではありません。

③ なぜ患者さんによってLDL-Cの目標値が違うのか？

ここは薬局でも押さえておきたいです。日本動脈硬化学会の「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」では、患者さんのリスクに応じてLDL-Cの管理目標値が設定されています。

一次予防とは、まだ動脈硬化性疾患を発症していない患者さんが、将来の発症を防ぐこと。二次予防とは、心筋梗塞やアテローム血栓性脳梗塞などを経験した患者さんが、再発を防ぐことです。

管理区分	LDL-C管理目標値
一次予防・低リスク	160mg/dL未満
一次予防・中リスク	140mg/dL未満
一次予防・高リスク	120mg/dL未満
二次予防	原則100mg/dL未満
二次予防の特に高リスクな患者	70mg/dL未満

※二次予防のうち、急性冠症候群、家族性高コレステロール血症、糖尿病、冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞の合併のいずれかを伴う場合は、70mg/dL未満を考慮します。
一次予防でも、糖尿病があり、末梢動脈疾患や細小血管症（網膜症・腎症・神経障害）の合併、または喫煙がある場合は、100mg/dL未満を考慮します。

例えば、LDL-Cが110mg/dLだったとします。一次予防の低リスク患者さんなら、管理目標を達成している値です。

一方、心筋梗塞の既往があり、LDL-Cを70mg/dL未満に管理したい患者さんでは、110mg/dLではまだ十分とはいえません。同じ110mg/dLでも、治療上の意味はまったく違います。

ここでネクセトールの話に戻ります。スタチンを飲んでいてLDL-Cが100mg/dLまで下がっていても、その患者さんの目標が70mg/dL未満なら、ドクターはさらに下げたいと考えるかもしれません。こうした「あともう少し下げたい」という場面も、ネクセトールの処方意図を考える入口になります。

2. ネクセトールはスタチンと何が違う？｜ATPクエン酸リアーゼ阻害のしくみ

ここからが今回の記事の本題です。ネクセトールの最大の特徴は、肝臓でコレステロールを作る経路のうち、スタチンより上流にある酵素を阻害することです。まずは基本情報から見ていきましょう。

① ネクセトール錠180mgとは？｜効能・効果と用法・用量

項目	内容
販売名	ネクセトール錠180mg
一般名	ベムペド酸
薬効分類	ATPクエン酸リアーゼ阻害剤
効能・効果	高コレステロール血症、家族性高コレステロール血症
用法・用量	通常、成人に180mgを1日1回経口投与
国内発売日	2025年11月21日

ネクセトールは1日1回服用する経口薬です。添付文書では、食前・食後などの服用時点は指定されていません。海外の試験では、食後に服用しても、体内に取り込まれる薬の量（AUC）は空腹時とほぼ同じでした。

ただ、誰にでも最初から使える薬というわけではありません。添付文書では、次の患者さんに使用することとされています。

そして、スタチンによる治療が適さない場合を除き、スタチンと併用することとされています。つまり、ネクセトールはスタチンに取って代わるために登場した薬というより、既存治療だけでは対応しきれない患者さんに選択肢を増やした薬と捉えると分かりやすいと思います。

なお、家族性高コレステロール血症のうちホモ接合体については使用経験がなく、治療上やむを得ない場合に限って、LDLアフェレーシスなどの非薬物療法の補助として使用が検討されます。

② スタチンより上流を止める薬｜ATPクエン酸リアーゼ阻害とは？

ネクセトールとスタチンの違いは、コレステロールが作られる流れを知るとスッと理解できます。ここでは、肝臓を「コレステロール工場」に例えてみましょう。

私たちの肝臓では、いくつもの工程を経てコレステロールが作られています。スタチンは、その製造ラインの途中にあるHMG-CoA還元酵素を阻害する薬です。一方、ネクセトールは、もっと手前にあるATPクエン酸リアーゼ（ACL）という酵素を阻害します。

コレステロールが作られる流れを図にすると、次のようになります。

スタチンもネクセトールも、工場の製造ラインを止める薬です。ただし、止める場所が違います。

スタチンがHMG-CoA還元酵素を抑えるのに対し、ネクセトールはその上流でアセチルCoAの供給に関わるACLを抑えます。これが、ネクセトールの新しい作用機序です。

ちなみに「ATPクエン酸リアーゼ」という名前は少し難しいですが、ここではコレステロールの材料となるアセチルCoAを作る酵素と覚えておけば十分です。

③ 肝臓で活性化されるのが特徴｜ACSVL1とは？

ここがネクセトールの面白いところです。実は、ネクセトールの有効成分であるベムペド酸は、そのままではACLを十分に阻害できません。

体の中で活性体に変わって、初めて本来の働きを発揮します。このような薬をプロドラッグと呼びます。

ネクセトールを活性化するのが、ACSVL1（極長鎖アシルCoAシンテターゼ1）という酵素です。肝臓では、このACSVL1によってベムペド酸が活性体のETC-1002-CoAに変換されます。そして、活性体がACLを阻害します。

ここで注目したいのが、ACSVL1の分布です。ACSVL1は肝臓で多く発現していますが、骨格筋ではほとんど発現していません。つまり、ネクセトールは肝臓では活性化されやすく、骨格筋では活性化されにくい薬です。

工場で例えるなら、肝臓の工場にだけある「専用のスイッチ」（ACSVL1）が押されて、初めて動き出す道具のようなもの。筋肉にはこのスイッチがほとんどないので、筋肉の中ではスイッチが入りにくいわけです。

スタチンによる筋症状が問題になっている患者さんに対して、新しい選択肢となる薬理学的な理由がここにあります。ただし、骨格筋で活性化されにくいことと、筋障害が絶対に起きないことは別です。

特にスタチンとの併用では、スタチンの血中濃度を上昇させる相互作用があるため、筋症状への注意は欠かせません。この点は、副作用の章で詳しく見ていきます。

④ コレステロール合成を抑えると、なぜ血液中のLDL-Cが下がるのか？

もう一つ、作用機序で押さえておきたいところがあります。ネクセトールは肝臓でコレステロールが作られるのを抑えますが、実際に下げたいのは血液中のLDL-Cです。では、どうつながるのでしょうか？

肝臓でコレステロールの合成が減ると、肝細胞は不足したコレステロールを補おうとします。そこで増えるのが、LDL受容体（LDLR）です。LDL受容体は、血液中のLDLを捕まえて肝臓へ取り込む働きを持っています。

つまり、次のような流れでLDL-Cが下がります。

1. 肝臓でのコレステロール合成が低下する
2. LDL受容体が増える
3. 血液中のLDLが肝臓に回収される
4. LDL-Cが低下する

工場で考えるなら、製造ラインを止めたことで、外から材料を回収する窓口を増やすようなイメージです。

ここまで分かると、ネクセトールがスタチンと同じコレステロール合成経路に作用しながら、別の薬として使われる理由が見えてきます。では、すでにあるエゼチミブやレパーサ（PCSK9阻害薬）とは、どこが違うのでしょうか？次の章で比べてみましょう。

3. スタチン・エゼチミブ・PCSK9阻害薬との違い｜4種類の薬はどこに効く？

ネクセトールの作用機序が分かったところで、既存のLDL-C低下薬と比べてみましょう。現在、LDL-Cを下げる薬には、いくつもの選択肢があります。

そのなかでも、ネクセトールとの違いを理解しておきたいのが、スタチン、エゼチミブ、PCSK9阻害薬の3つです。どれも最終的には血液中のLDL-Cを減らす薬ですが、そこへ至るまでのアプローチが違います。

① まずは4種類を比較｜作用機序・効果・副作用の違い

比較項目	スタチン	ネクセトール	エゼチミブ	PCSK9阻害抗体薬
代表薬	クレストール、リピトールなど	ネクセトール	ゼチーア	レパーサ（エボロクマブ）
作用点	HMG-CoA還元酵素	ATPクエン酸リアーゼ	NPC1L1	PCSK9
主な作用	肝臓でのコレステロール合成を抑える	肝臓でのコレステロール合成を抑える	小腸でのコレステロール吸収を抑える	LDL受容体の分解を抑える
LDL-C低下効果	薬剤・用量により幅がある	国内CLEAR-J試験でプラセボとの差は約22ポイント	単独投与でも低下し、スタチンへの追加効果もある	大幅なLDL-C低下が期待できる
主な副作用・注意点	筋障害、肝機能障害など	高尿酸血症、痛風、スタチンとの相互作用	肝機能障害、消化器症状、筋症状など	注射部位反応、過敏症など
投与方法	経口	経口	経口	皮下注射
主な特徴	LDL-C低下治療の中心となる薬	スタチンとは異なる合成経路上の酵素を阻害	コレステロールの吸収を抑える	LDL受容体を減らさずに働かせる

※PCSK9を標的とする薬には、抗体製剤のほかに、PCSK9が作られるのを抑えるsiRNA製剤のレクビオ（インクリシラン）もあります。ここでは抗体製剤を中心に比較しています。

中でもスタチンとネクセトールは、どちらも「肝臓でのコレステロール合成を抑える薬」ですが、2章で見たとおり止める場所が違います。そのため、スタチンに上乗せして使えるうえ、肝臓で活性化されることから、スタチンで筋症状が出た患者さんの選択肢にもなります。

この表では、LDL-C低下率を単純に横並びにはしていません。というのも、LDL-Cの低下率は、使用する薬剤や用量だけでなく、スタチンの併用状況、治療前のLDL-C値、患者背景などによって変わるからです。

例えば、ネクセトールの国内第Ⅲ相試験で得られた数値と、PCSK9阻害薬の海外試験で得られた数値をそのまま比べても、薬の優劣は判断できません。まずは、それぞれの薬がどこに作用するのかを押さえておきましょう。

② エゼチミブとの違い｜作らせない薬と吸収させない薬

エゼチミブは、スタチンとはまったく異なる場所で働く薬です。作用するのは、小腸にあるNPC1L1というコレステロール輸送蛋白です。

食事に含まれるコレステロールや、胆汁から腸管内へ排泄されたコレステロールは、小腸から吸収されます。エゼチミブは、その吸収を抑えることで、肝臓へ入ってくるコレステロールの量を減らします。

ここで、先ほどのコレステロール工場を思い出してください。ネクセトールやスタチンは、工場の中で製品を作る工程を止める薬でした。一方、エゼチミブは、外から入ってくるコレステロールの量を減らす薬です。

このように作用する場所が違うため、エゼチミブとネクセトールを組み合わせることにも薬理学的な意味があります。ただ、エゼチミブとネクセトールのどちらを先に追加するかについては、患者背景やこれまでの治療、必要なLDL-C低下量などを踏まえて判断されます。

ネクセトールの登場によって、エゼチミブが不要になったわけではありません。

③ PCSK9阻害薬との違い｜LDL受容体を守る

最後はPCSK9阻害薬です。ここまでの薬が「作る量」や「吸収する量」を減らすのに対し、PCSK9阻害抗体薬はLDL受容体の分解を抑える薬です。

PCSK9という蛋白がLDL受容体に結合すると、受容体は分解されてしまいます。PCSK9阻害抗体薬がこれを防ぐことで、LDLを回収する受容体が増え、血液中のLDL-Cが下がります。

強力なLDL-C低下効果がある一方で、注射薬であることや費用面に加えて、国内では最適使用推進ガイドラインで、投与の対象となる患者さんや医療機関の要件が定められています。1日1回の経口薬で別の作用点からLDL-Cを下げられるネクセトールとは、役割の違う薬と考えておきましょう。

ここまでで、4種類の薬の違いが見えてきました。では、実際にネクセトールが処方されたとき、ドクターは何を狙っているのでしょうか？

4. どんな患者さんにネクセトールが選ばれる？｜処方意図を読み解く

ここからは、実際の処方箋を読む視点に切り替えます。ネクセトールの作用機序を知っていても、「なぜこの患者さんに処方されたのか」が分からなければ、薬局での確認にはつながりません。

私は、まずスタチンを使用しているかどうかに注目します。というのも、添付文書では、スタチンが適さない場合を除いて、スタチンと併用することとされているからです。この点を踏まえて、代表的な処方パターンを見ていきましょう。

① スタチンを飲んでもLDL-Cが下がりきらない患者さん

まず考えられるのが、スタチンで効果不十分な患者さんです。例えば、次のような処方パターンです。

【処方パターン①】
クレストール錠5mg　1錠　1日1回
ネクセトール錠180mg　1錠　1日1回

この処方を見たとき、ネクセトールが追加された理由として、スタチンだけではLDL-Cの管理目標に届いていない可能性が考えられます。例えば、心筋梗塞の既往があり、LDL-Cを70mg/dL未満に管理したい患者さんで、スタチンを使用しても90mg/dL程度までしか下がっていない場合です。

ドクターとしては、さらにLDL-Cを下げて、動脈硬化性疾患の再発リスクを減らしたいと考えているのかもしれません。

もちろん、実際の処方意図は検査値や患者背景によって変わります。薬剤師として確認したいのは、ネクセトールが追加されたという事実だけではなく、追加前のLDL-C値と管理目標値です。

この2つが分かると、処方意図がかなり読みやすくなります。LDL-Cの値は、検査値が印字された処方箋や、患者さんが持っている血液検査の結果から確認できることがあります。

② スタチンによる筋症状などで治療が難しい患者さん

もう一つが、スタチンによる治療が適さない患者さんです。スタチンでは、筋肉痛や脱力感、CK上昇などの筋症状が問題になることがあります。

そのため、スタチンを十分な量まで増量できなかったり、継続そのものが難しくなったりする患者さんもいます。こうした場合に、ネクセトールが選択肢になります。

【処方パターン②】
ネクセトール錠180mg　1錠　1日1回

スタチンが処方されていないからといって、すぐに処方ミスと判断するわけではありません。過去にスタチンによる副作用があったのかもしれませんし、スタチンの使用が禁忌となる背景がある可能性もあります。

ただし、筋肉痛があったというだけで、すべてのスタチンが使えなくなるわけでもありません。実際には、症状の原因を確認したうえで、スタチンの減量や変更などが検討される場合もあります。

日本動脈硬化学会の「スタチン不耐に関する診療指針2018」では、最初のスタチンで有害事象が出て、さらに別のスタチンを1種類以上試しても有害事象が出て継続が難しい場合を、スタチン不耐としています。つまり、1種類のスタチンで筋肉痛が出たというだけでは、スタチン不耐とは限りません。

薬局では、以前使用していたスタチンの種類や、副作用が出たときの状況を確認できると、処方背景を理解するヒントになります。

③ エゼチミブを使用していても目標値に届かない場合

次は、複数のLDL-C低下薬が処方されているパターンです。

【処方パターン③】
クレストール錠5mg　1錠　1日1回
ゼチーア錠10mg　1錠　1日1回
ネクセトール錠180mg　1錠　1日1回

一見すると、同じ目的の薬が3種類も並んでいるように見えます。ですが、それぞれ作用点が違います。スタチンとネクセトールは肝臓でのコレステロール合成を抑え、エゼチミブは小腸からの吸収を抑えます。

複数の作用点を利用することで、追加のLDL-C低下を狙っている可能性があります。例えば、家族性高コレステロール血症や、心血管リスクが高く、厳格なLDL-C管理が求められる患者さんなどです。

ただし、3剤併用が必ずしも標準的な追加順序というわけではありません。実際にはPCSK9阻害薬なども選択肢になるため、治療歴やこれまでの効果、患者さんの希望なども踏まえて判断されます。

④ ネクセトール単独処方を見たら何を確認する？

ネクセトールの処方監査で、私が特に意識したいのが単独処方です。繰り返しになりますが、添付文書では、スタチンによる治療が適さない場合を除き、スタチンとの併用が原則とされています。

ただし、その前に確認したいのが配合剤です。ロスーゼットやアトーゼット（エゼチミブとの配合剤）、カデュエット（アムロジピンとの配合剤）にはスタチンが含まれています。

ネクセトールだけが処方されているように見えても、実はスタチンを併用していることがあります。特にカデュエットは、アムロジピンとの配合剤なので降圧薬だけのように見えてしまい、スタチンが入っていることを見落としやすい薬です。

配合剤も含めてスタチンが見当たらない場合は、まずスタチンを使用していない理由を確認します。過去の副作用歴や禁忌への該当が確認できれば、処方意図が見えてくることがあります。一方、スタチンの使用歴がなく、使用できない理由も分からない場合には、処方医へ確認することを考えます。

ここで大事なのは、単独処方だから直ちに間違いと判断するのではなく、「なぜスタチンを使っていないのか」を確認することです。

処方パターン	考えられる処方意図	薬局で確認したいこと
スタチン＋ネクセトール	LDL-Cをさらに下げたい	LDL-Cの推移、管理目標、筋症状
スタチン＋エゼチミブ＋ネクセトール	複数の作用点から追加効果を狙う	治療歴、追加理由、併用薬
ネクセトール＋スタチン配合剤	LDL-Cをさらに下げたい	配合剤にスタチンが含まれていることの確認、筋症状
ネクセトール単独	スタチンによる治療が適さない可能性	スタチンの副作用歴・禁忌
エゼチミブ＋ネクセトール	スタチン不適時に異なる作用点を利用する可能性	スタチンを使用していない理由

※表に示した処方意図は、添付文書上の使用条件と薬理作用から考えられる臨床上の推論です。

なお、動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版はネクセトールの発売前に作られたため、ネクセトールの位置づけはまだ書かれていません。

こうして見ると、ネクセトールの処方では、薬の組み合わせだけでなく、患者さんがこれまでどのような治療を受けてきたのかが大きなヒントになります。

5. ネクセトールはどのくらい効く？｜国内CLEAR-J試験と海外CLEAR Outcomes試験

ここまでで、ネクセトールがどんな患者さんに選ばれるのかが見えてきました。では、実際にどのくらいLDL-Cを下げるのでしょうか。さらに、LDL-Cを下げることで、心筋梗塞などの心血管イベントを減らす効果もあるのでしょうか。

この2つは、似ているようで違う話です。ネクセトールでは、日本人を対象とした国内第Ⅲ相試験と、海外の大規模な心血管アウトカム試験が行われています。それぞれ何を調べた試験なのかを見ていきましょう。

① 国内CLEAR-J試験｜日本人でLDL-Cはどのくらい下がった？

国内第Ⅲ相試験のCLEAR-J試験では、日本人患者96例が対象となりました。対象者は18〜85歳で、冠動脈疾患の既往や糖尿病などの動脈硬化性疾患のリスクがあり、スタチンで効果不十分、またはスタチン不耐に該当する患者さんです。

患者さんは、ネクセトール180mg群とプラセボ群に48例ずつ割り付けられ、12週間投与されました。対象者の内訳は、スタチンで効果不十分な患者が72例、スタチン不耐の患者が24例でした。

この試験で主に調べたのは、12週間でLDL-Cがどのくらい変化したかです。結果は次のようになりました。

評価項目	ネクセトール群	プラセボ群
対象患者数	48例	48例
12週時のLDL-C変化率	−25.25%	−3.46%
LDL-C管理目標達成率	62.5%（30例）	8.3%（4例）

※管理目標達成率は、試験当時の動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版の目標値で判定されています。

12週時のLDL-C変化率は、ネクセトール群で−25.25%、プラセボ群で−3.46%で、群間差は−21.78パーセントポイントでした（95%信頼区間：−26.71〜−16.85、p＜0.001）。

プラセボ群でも約3%下がっているため、「ネクセトールで約25%下がった」と「プラセボとの差は約22ポイント」は、どちらも同じ結果を表しています。

一方、この試験は96例・12週間の試験です。主要評価項目はLDL-Cの変化率なので、心筋梗塞などを減らす効果や、長期の安全性までは評価できません。

② 国内長期投与試験｜52週間使用した結果は？

国内では、ネクセトールを52週間投与したCLEAR-J LONG試験も行われています。対象は130例の日本人患者さんで、新たに登録された101例と、CLEAR-J試験から継続した29例が含まれています。

52週時点のLDL-C変化率は、全体で−21.6%、新規登録患者では−25.3%でした。長期間にわたってLDL-C低下効果が維持されたことが分かります。

安全性については、130例中109例（83.8%）に何らかの有害事象が報告されました。このうち、治験薬との関連があると判断された有害事象は19例（14.6%）で、主な副作用は高尿酸血症8例（6.2%）、血中尿酸増加3例（2.3%）でした。

なお、この試験は非盲検・非対照試験です。プラセボ群がないため、52週時点のLDL-C低下率をそのまま薬剤単独の効果として評価することはできません。それでも、日本人で52週間の有効性と安全性を確認したデータとして、実際の使用を考えるうえで参考になる結果です。

③ 海外CLEAR Outcomes試験｜心血管イベントは減ったのか？

ここからは、海外のCLEAR Outcomes試験です。この試験は、ネクセトールの臨床的な価値を考えるうえで、特に注目したい研究です。

というのも、国内CLEAR-J試験がLDL-Cの低下を主に評価したのに対して、CLEAR Outcomes試験では、心筋梗塞などの心血管イベントが実際に減るのかを調べているからです。

対象となったのは、2種類以上のスタチン（うち1種類は低用量）で副作用が出て、服用を続けられないと申告した患者さんです。LDL-Cが100mg/dL以上で、心血管疾患の既往がある、または発症リスクが高い患者さん13,970例が登録されました。

なお、対象者の約23%は低用量のスタチンを、約12%はエゼチミブを使っていました。

患者さんはネクセトール180mg群とプラセボ群に割り付けられ、追跡期間の中央値は40.6か月でした。

主要評価項目は4つの心血管イベント

CLEAR Outcomes試験の主要評価項目は、次の4つを組み合わせた複合評価項目でした。

冠血行再建術とは、狭くなった冠動脈に対するカテーテル治療やバイパス手術などです。では、結果を見てみましょう。

評価項目	ネクセトール群	プラセボ群	ハザード比（95%CI）
対象患者数	6,992例	6,978例
主要複合評価項目	11.7%（819例）	13.3%（927例）	0.87（0.79〜0.96）
致死性・非致死性心筋梗塞	3.7%	4.8%	0.77（0.66〜0.91）
冠血行再建術	6.2%	7.6%	0.81（0.72〜0.92）

主要複合評価項目のハザード比は0.87（95%信頼区間：0.79〜0.96、p＝0.004）で、プラセボ群よりイベントが有意に少ない結果でした。

「13%減少」と「1.6ポイント減少」は違う

ハザード比0.87は、イベントが起こるリスクが相対的に約13%低かったことを示します。一方、実際のイベント発生割合の差は、13.3%−11.7%＝1.6パーセントポイントです。患者さんに効果を説明するときは、この「相対的な差」と「実際の差」を区別しておきたいところです。

心筋梗塞は減ったけれど、脳卒中や心血管死は？

心筋梗塞と冠血行再建術は有意に減った一方で、脳卒中単独、心血管死単独、全死亡には有意な差がありませんでした。主要複合評価項目で有意差が出ても、含まれるすべてのイベントが減ったわけではない点は見落とさないようにしましょう。

また、6か月時点のLDL-C低下率は、プラセボ群との差が21.1パーセントポイントでした。LDL-Cを下げることで実際に心血管イベントが減るかまで確かめた点に、この試験の大きな意味があります。

④ 国内試験と海外試験はどう違う？｜結果を読むときの注意点

ここまで2つの試験を見てきましたが、両者には大きな違いがあります。

比較項目	国内CLEAR-J試験	海外CLEAR Outcomes試験
主な対象	LDL-C管理が不十分な日本人患者	スタチン不耐の心血管高リスク患者
対象患者数	96例	13,970例
主な背景治療	スタチンなど既存の治療を受けている患者さんが中心	低用量スタチンや他の脂質低下薬の使用を一部許容
主な評価項目	LDL-C変化率	心血管イベント
評価期間	12週間	追跡中央値40.6か月
主に分かること	日本人でのLDL-C低下効果	試験対象集団での心血管イベント抑制効果

CLEAR-J試験は日本人でのLDL-C低下効果を、CLEAR Outcomes試験は海外のスタチン不耐患者さんでの心血管イベント抑制効果を示した試験で、同じことを調べたわけではありません。

そのため、スタチンを問題なく使えている日本人患者さんに追加した場合でも、同じ割合でイベントが減るとは言い切れません。

それでも、LDL-Cを下げるだけでなく、心血管イベントの抑制につながる可能性を示すエビデンスがあることは、ネクセトールの大きな特徴だと思います。

💊 もう一段深く理解したい方へ
今回のように「どこに効く薬なのか」を押さえると、処方の意図がぐっと読みやすくなります。脂質異常症の薬に限らず、薬理と処方のつながりを基礎から見直したい方には、『処方がわかる医療薬理学2026-2027』がおすすめです。若手のうちに1冊手元に置いておくと心強い本です。

6. ネクセトールの副作用と注意点｜高尿酸血症と筋障害は要チェック

ネクセトールの特徴として、肝臓で活性化され、骨格筋では活性化されにくいことを紹介しました。この仕組みを知ると、筋肉への副作用が少なくて使いやすそうな薬に感じるかもしれません。ですが、実際の処方監査では、それだけで安心してはいけません。

ネクセトールには、既存のLDL-C低下薬とは異なる注意点があります。特に押さえておきたいのは、高尿酸血症・痛風と、スタチン併用時の筋障害です。

① 高尿酸血症・痛風｜なぜ尿酸値が上がるの？

ネクセトールの副作用で特徴的なのが、高尿酸血症です。添付文書では、高尿酸血症が5%以上の副作用として記載されており、痛風も報告されています。

では、コレステロールを下げる薬なのに、なぜ尿酸値が上がるのでしょうか？実は、ベムペド酸には、腎臓で尿酸の輸送に関わるOAT2（有機アニオントランスポーター2）を阻害する作用があります。OAT2は尿酸の輸送に関わる蛋白の一つです。

ベムペド酸によって尿酸輸送が阻害されることが、尿酸値上昇の一因と考えられています。つまり、ネクセトールはコレステロール合成を抑える一方で、尿酸の排泄にも影響することがあります。

実際、国内CLEAR-J LONG試験では、主な副作用として高尿酸血症が130例中8例（6.2%）、血中尿酸増加が3例（2.3%）報告されています。

また、海外のCLEAR Outcomes試験でも、高尿酸血症がネクセトール群10.9%、プラセボ群5.6%、痛風がネクセトール群3.1%、プラセボ群2.1%と、いずれもネクセトール群で多くなっていました。こうした結果から、添付文書でも尿酸値の測定などによる観察が求められています。

特に注意したいのは、もともと尿酸値が高い患者さんや、痛風発作を起こしたことがある患者さんです。痛風の既往がある場合、投与によって症状が悪化したり、痛風発作が誘発されたりするおそれがあります。

薬局では、初回処方時に尿酸値や痛風の既往歴を確認しておきたいところです。また、次回来局時には、足の親指の付け根などに急な痛みや腫れが出ていないかも確認しましょう。

② スタチンとの相互作用｜筋障害のリスクを見逃さない

ここがとくにネクセトールの処方監査で特に注意したいポイントです。ネクセトールは骨格筋で活性化されにくい薬ですが、スタチンと併用すると、スタチンの血中濃度が上昇することがあります。

添付文書では、ネクセトールとスタチンを併用したときの薬物相互作用について、複数の試験結果が報告されています。その結果、スタチン単独投与時と比べて、次のようなAUCの変化が認められました。

併用スタチン	スタチンのAUCへの影響
アトルバスタチン	1.29〜1.77倍
ロスバスタチン	1.45〜1.69倍
プラバスタチン	1.46〜1.99倍
シンバスタチン酸（活性代謝物）	1.91〜1.96倍

※添付文書16.7.2項に記載された外国人データです。試験によってベムペド酸やスタチンの投与量などが異なり、一部にはベムペド酸の国内承認用量（180mg）とは異なる用量を用いた試験も含まれます。

AUCとは、薬の血中濃度を時間に沿って積み重ねた指標です。簡単に言うと、薬が体内でどのくらいの量・時間にわたって存在していたかを示すものです。

ここで注目したいのは、ネクセトールを併用すると、複数のスタチンでAUCが上昇していることです。特にシンバスタチン酸では、AUCが約1.9〜2.0倍となっています。

スタチンの血中濃度が上昇すると、筋障害のリスクが高まるおそれがあります。ただし、AUCが約2倍になったからといって、筋障害の発生率も2倍になるという意味ではありません。

特に注意したいのが、横紋筋融解症です。横紋筋融解症では、筋肉の細胞が壊れることでCKが上昇し、重症例では腎障害につながることもあります。このため、添付文書では、スタチンとネクセトールを併用する場合に、定期的なCK測定などによって患者さんの状態を十分に観察することとされています。

強い症状や褐色尿がある場合は、横紋筋融解症の可能性を考え、速やかな受診につなげましょう。

なお、米国の添付文書では、シンバスタチン20mg超・プラバスタチン40mg超との併用を避けることとされています。日本ではどちらも最大用量が1日20mgなので、通常この上限を超えることはありませんが、併用するスタチン側の最新の添付文書もあわせて確認するようにしてください。

③ 肝機能・腎機能への影響｜検査値をどう読むの？

ネクセトールでは、肝機能や腎機能に関連する検査値の変化も報告されています。添付文書には、肝機能異常、AST・ALT上昇などが記載されています。

また、頻度不明の副作用として、血中クレアチニン増加、糸球体濾過率の減少、貧血、ヘモグロビン減少なども記載されています。なお、試験管内の試験では、ベムペド酸は尿酸だけでなく、OAT2によるクレアチニンの輸送も阻害することが示されています。

肝機能障害がある患者さん

ネクセトールは肝臓で活性化される薬ですが、肝機能障害がある患者さんに一律に使用できないわけではありません。添付文書では、特に重度の肝機能障害（Child-Pugh分類C）がある患者さんについて注意が記載されています。

重度肝機能障害患者を対象とした臨床試験は実施されておらず、血中の非結合形ベムペド酸濃度が上昇するおそれがあるためです。

薬局では、肝疾患の既往やAST・ALTなどの検査値、併用薬を確認するようにしましょう。

腎機能障害がある患者さん

腎機能障害がある患者さんでは、ベムペド酸の血中曝露量が増加することがあります。海外の薬物動態試験では、腎機能が正常な被験者と比べて、ベムペド酸のAUCは中等度腎機能障害で約1.76倍、重度腎機能障害で約1.90倍となりました。

ただし、添付文書では腎機能別の減量基準は設定されていません。そのため、eGFRが低いからといって、自動的に減量する薬ではありません。

一方、血中クレアチニンの上昇などが報告されているため、腎機能の推移や患者さんの状態を確認することは大切です。特に高齢者や腎機能が低下している患者さんでは、検査値の変化を見逃さないようにしたいところです。

④ 海外で注意されている副作用｜腱断裂と胆石症

国内の添付文書には記載がありませんが、海外の情報で知っておきたい副作用もあります。

米国の添付文書では、腱断裂が「警告と使用上の注意（Warnings and Precautions）」の項目に記載されています。CLEAR Outcomes試験では、腱断裂がネクセトール群で1.2%、プラセボ群で0.9%に報告されました。

特に、60歳を超える方、副腎皮質ステロイドやニューキノロン系抗菌薬を併用している方、腎不全の方、腱の障害を起こしたことがある方で起こりやすいとされています。

薬局では、ステロイドやニューキノロン系抗菌薬が一緒に処方されていないかを確認しておきたいところです。痛風のところで「関節の痛みや腫れ」を確認すると書きましたが、アキレス腱などの痛みや腫れにも注意しておくと安心です。

また、CLEAR Outcomes試験では、胆石症もネクセトール群で多く報告されています（約2% vs 約1%）。

いずれも日本人での頻度ははっきりしていませんが、知っておくと副作用の早期発見につながります。

⑤ 妊婦・授乳婦などへの注意｜禁忌となる患者さんは？

添付文書で、ネクセトールが禁忌とされているのは次の患者さんです。

• 本剤の成分に対して過敏症の既往歴がある患者
• 妊婦または妊娠している可能性のある女性

妊婦への投与が禁忌となっている背景には、動物実験で胎児や出生児への影響が報告されていることがあります。また、妊娠する可能性のある女性には、投与中および最終投与後1週間の避妊について説明することとされています。

この「1週間」は、ネクセトールの半減期（約25時間）の5倍を満たす期間として設定されています。薬が体からほぼ抜けるまでの期間と考えると、患者さんにも説明しやすいと思います。

授乳婦については、ヒトで乳汁中への移行が報告されており、授乳しないことが望ましいとされています。授乳婦は禁忌とはされていませんが、妊婦とは区別して対応を考えましょう。

ここまでの副作用を見てくると、ネクセトールは新しい作用機序を持つ一方で、使用する患者さんの背景をしっかり確認したい薬だと分かります。

7. ネクセトールが処方されたら何を見る？｜処方監査と服薬指導

では、ここまでの知識を実際の薬局業務につなげていきましょう。ネクセトールは1日1回服用する薬なので、用法・用量だけを見ると、それほど難しい処方には感じないかもしれません。

ですが、確認したいのは用量だけではありません。特に初回処方では、「なぜネクセトールが選ばれたのか」と「安全に継続できるか」をセットで考えたいところです。

① 初回処方と次回来局時の確認ポイント｜スタチン歴と患者背景

私なら、ネクセトールの初回処方を受け取ったとき、まず次の3点を確認します。

• スタチンの使用状況：配合剤（ロスーゼット、アトーゼット、カデュエットなど）も含めて併用しているか。使っていなければ、その理由（副作用歴・禁忌）
• LDL-Cの管理目標：直近のLDL-C値だけでなく、心血管リスクと管理目標値
• 尿酸値と筋症状：痛風の既往がなくても投与前の尿酸値を確認。スタチン併用時は筋症状にも注意

あわせて、ステロイドやニューキノロン系抗菌薬の併用（腱障害）と、妊娠する可能性のある女性への避妊の説明（投与中と最終投与後1週間）も確認します。

2回目以降の来局では、筋肉痛や脱力感、急な関節の痛みや腫れがないかを聞きます。ステロイドやニューキノロン系抗菌薬を併用している患者さんでは、アキレス腱などの痛みや腫れも確認し、症状があれば発症時期や服薬との関係を確認して処方医へ情報提供します。

採血結果が分かれば、LDL-Cがどこまで下がったかも見ておきます。添付文書では、効果が認められない場合は投与を中止することとされているため、「飲んでいるから大丈夫」ではなく、効果も確認したい薬です。

② 確認したい検査値｜LDL-C・CK・尿酸・肝腎機能

ネクセトールで確認したい検査値を表にまとめました。

検査項目	確認したいこと	主な目的
LDL-C	投与前の値、投与後の変化、管理目標	効果判定
CK	特にスタチン併用時の値と変化	筋障害の確認
尿酸	投与前の値、投与後の上昇	高尿酸血症・痛風の確認
AST・ALT	肝機能異常やその変化	安全性の確認
血清クレアチニン・eGFR	腎機能の状態と推移	安全性の確認

添付文書で定期的な観察が明記されているのは、血中脂質、スタチン併用時のCK、血清尿酸値です。AST・ALTや腎機能は、患者背景や併用薬を踏まえて確認します。

③ 現場で使える！魔法の指導フレーズ

ネクセトールの作用機序を患者さんに説明するとき、いきなり「ATPクエン酸リアーゼを阻害して……」と話しても、なかなか伝わりません。患者さんにとって知りたいのは、何のために飲む薬なのか、今までの薬と何が違うのか、何に気をつければいいのかという点だと思います。

ここでは、処方パターンに合わせた説明を考えてみます。

スタチンにネクセトールが追加された場合

💡 現場で使える！魔法の指導フレーズ
「このお薬は、肝臓でコレステロールが作られるのを抑えて、悪玉コレステロールを下げるお薬です。今までのお薬とは違うところに働くので、一緒に飲むことで、さらにコレステロールを下げる効果が期待できます」

スタチンに追加された場合は、同じコレステロールの薬が2種類出ている理由を伝えると、患者さんも納得しやすいと思います。ただし、処方目的が確認できていない場合に、医師の意図を断定する説明は避けましょう。

スタチンによる筋症状などで変更された場合

💡 現場で使える！魔法の指導フレーズ
「今までのお薬とは働き方が違って、主に肝臓で活性化されるお薬です。筋肉では活性化されにくい特徴があるので、以前のお薬で筋肉の症状が出た方にも使われることがあります。ただ、筋肉の痛みや力の入りにくさなど、気になる症状があれば教えてくださいね」

ここでは、ネクセトールなら筋肉への副作用が起こらないと説明しないことが大切です。特に以前スタチンで筋症状があった患者さんでは、薬を変更したあとも症状が続いていないかを確認しましょう。

高尿酸血症や痛風の既往がある場合

💡 現場で使える！魔法の指導フレーズ
「このお薬は、尿酸値が上がることがあります。以前に痛風になったことがある方は、足の親指の付け根などが急に痛くなったり、関節が腫れたりしたら、早めに先生へ相談してくださいね」

尿酸値が高い患者さんでは、服用開始前に痛風の既往を確認しておくと、その後の症状変化にも気づきやすくなります。また、痛風発作が起きた場合は、ネクセトールを自己判断で中止・再開するのではなく、処方医へ相談するよう伝えます。

④ 疑義照会を考えるケース｜どこで立ち止まる？

最後に、ネクセトールで疑義照会や処方医への確認を考えたい場面を見ておきましょう。

状況	薬剤師としての対応
ネクセトール単独で、スタチンを使用していない理由が不明	過去のスタチン歴や副作用歴を確認し、必要に応じて処方医へ確認
スタチン併用中で筋症状がある	症状の程度、発症時期、CKなどを確認し、速やかに処方医へ連絡
痛風の既往があり、尿酸値も高い	尿酸値の推移や痛風発作の有無を確認し、処方医と情報共有
腱の痛みや腫れがある（特にステロイド・ニューキノロン系抗菌薬の併用中）	症状の部位や程度を確認し、処方医へ情報提供（米国の添付文書では、腱断裂が起きた場合は中止とされている）
妊娠している、または妊娠の可能性がある	禁忌に該当するため、処方医へ確認
授乳中である	授乳しないことが望ましいとされているため、授乳の扱いを処方医と確認
継続服用しているがLDL-Cが改善していない	服薬状況や検査値を確認し、効果不十分について処方医へ情報提供
肝機能・腎機能に大きな変化がある	患者背景や併用薬を確認し、処方医へ情報共有

特に、妊婦への投与は禁忌です。また、スタチン併用中の患者さんに強い筋肉痛や脱力感、褐色尿などが現れた場合は、横紋筋融解症の可能性も考えて速やかに対応します。

一方、単独処方や痛風の既往だけを理由に、すべてのケースで直ちに処方変更が必要になるわけではありません。実際の患者背景や検査値を確認したうえで、処方医へ相談することが大切です。

ネクセトールでは、スタチンを使っているかどうかだけでなく、なぜその処方になったのか、そして治療開始後にどんな変化が起こっているのかを見ていきましょう。

8. ネクセトールはいつから長期処方できる？｜2026年12月1日に14日処方制限が終了

ネクセトールは新医薬品のため、2026年11月末日までは1回14日分が限度とされています（平成18年3月6日厚生労働省告示第107号）。2026年12月1日からは、14日を超える処方ができるようになります。

ただし、使用対象が広がるわけではありません。長期処方になると次の来局まで間が空くため、初回や切り替えのタイミングで、どんな症状があれば受診すればいいのかをしっかり伝えておきたいところです。

9. ネクセトールのよくある質問

まとめ：ネクセトールが選ばれた理由を、処方箋から読み解こう

今回は、ネクセトール錠180mg（ベムペド酸）について、スタチンとの違いから作用機序、臨床試験、処方監査まで見てきました。最後に、押さえておきたいポイントを振り返りましょう。

では、最初の疑問に戻ってみましょう。

「スタチンもエゼチミブもあるのに、なぜネクセトールが必要なのか？」

それは、既存の治療だけではLDL-Cを十分に下げられない患者さんや、スタチンを使いにくい患者さんに、新しい治療の選択肢を提供できるからです。ただし、新しい薬だからといって副作用がないわけではありません。

記事の最初で、「クレストールを飲んでいる患者さんに、ネクセトールが追加された」という処方箋を紹介しました。私なら、この処方箋を受け取ったとき、まず次の3つを確認します。

• スタチンの使用状況：併用しているのか（配合剤も含めて）、使えない理由があるのか
• LDL-Cの管理目標：今までの治療でどこまで下がっていて、どこまで下げたいのか
• 尿酸値と筋症状：安全に治療を続けられる状態なのか

クレストールを飲んでいてもLDL-Cが目標に届かなかったのか。それとも、別の理由があるのか。この3つを意識するだけでも、処方箋から読み取れる情報がぐっと増えてくると思います。

次にネクセトールが処方されたら、薬の名前だけでなく、その患者さんに選ばれた理由まで読み解いていきましょう！

参考文献

• 大塚製薬株式会社．ネクセトール錠180mg 添付文書．2025年11月改訂（第2版）．
• 大塚製薬株式会社．ネクセトール錠180mg 医薬品インタビューフォーム．2026年6月改訂（第3版）．
• 医薬品医療機器総合機構．ネクセトール錠180mg 審査報告書．2025年．
• 厚生労働省．最適使用推進ガイドライン エボロクマブ（遺伝子組換え）．平成29年3月（令和8年10月改訂）．
• 日本動脈硬化学会．動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版．2022年．
• 日本動脈硬化学会．スタチン不耐に関する診療指針2018．2018年．
• Yamashita S, et al. Efficacy and Safety of Bempedoic Acid in Japanese Patients With Hypercholesterolemia: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase 3 Study (the CLEAR-J Trial). Circ J. 2025;89(8):1256-1265.
• Masuda D, et al. Long-term Safety and Efficacy of Bempedoic Acid in Japanese Patients with Hypercholesterolemia: the CLEAR-J LONG. J Atheroscler Thromb. 2026;33(4):449-469.
• Nissen SE, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med. 2023;388(15):1353-1364.
• Pinkosky SL, et al. Liver-specific ATP-citrate lyase inhibition by bempedoic acid decreases LDL-C and attenuates atherosclerosis. Nat Commun. 2016;7:13457.
• Sabatine MS, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722.
• Esperion Therapeutics. NEXLETOL (bempedoic acid) tablets, Prescribing Information. 2025