はじめに：若手薬剤師が陥る「ケトアシドーシスの思い込み」
「先輩、この患者さん、血糖値が150くらいしかないのにケトアシドーシスで救急搬送されたらしいです…なんでですか！？」
薬局で働いていると、若手薬剤師からこんな驚きの声を聞くことがあります。
薬学部で習った知識や、教科書的なイメージだと、「ケトアシドーシス ＝ 血糖値が異常に高い（300mg/dL以上など）状態で起きるもの」という思い込みがどうしても先行してしまいますよね。
しかし、近年処方が爆発的に増えている「SGLT2阻害薬（フォシーガ、ジャディアンスなど）」を服用している患者さんでは、「血糖値は思ったほど高くないのに、重篤なケトアシドーシスに陥る」という非常に恐ろしいバグ状態が発生することがあります。
これが、現在医療現場で非常に警戒されている「正常血糖ケトアシドーシス（euDKA：euglycemic diabetic ketoacidosis）」です。
この記事では、なぜSGLT2阻害薬でそんな矛盾した現象が起きるのか？という「薬理の謎」を紐解きながら、現場の薬剤師が窓口で絶対に見逃してはいけない「euDKAの初期サイン」をまとめました。
※「正常血糖」といっても“完全に正常”とは限らず、目安として血糖が250mg/dL未満など「ケトアシドーシスにしては高くない」範囲でも起こり得ます。
この記事の結論
SGLT2阻害薬服用中は「血糖値が正常なのにケトアシドーシス（euDKA）」が起こる危険があります。尿から糖を捨てることで相対的なインスリン不足・グルカゴン優位状態となり、ケトン体が蓄積するためです。シックデイ・極端な糖質制限・飲酒・手術前後が特に危険で、「強い倦怠感・吐き気・腹痛・深い呼吸」が現れたら血糖値にかかわらず即受診が必要です。詳しくは本文で。
※本記事は薬剤師が添付文書・ガイドラインをもとに作成した情報提供を目的としたものです。治療の最終判断は必ず担当医・薬剤師にご相談ください。
＼ 添付文書にはない「現場の知恵」 ／
1. DKAとは？SGLT2阻害薬によるeuDKAを理解するための基礎知識
まずは基本の「ケトアシドーシス（DKA）」が体内でどのように起きるのかをおさらいしておきましょう。
若手が一番勘違いしやすいポイントですが、ケトアシドーシスの根本的な原因は「血中に糖が多すぎること」ではありません。「細胞が糖を使えないこと（＝極端なインスリン不足）」がすべての始まりです。
- 細胞の飢餓状態： インスリンが足りないと、血中にどれだけ糖が溢れていても、細胞は糖を取り込むことができず「餓死寸前」になります。
- 非常電源のスイッチON（脂肪のβ酸化）： 「ヤバい！エネルギーがない！」と勘違いした体は、非常用電源として蓄えていた「脂肪」を無理やり燃やしてエネルギーを作り始めます。
- ケトン体の発生： この脂肪を燃やした時に出る“燃えカス”が「ケトン体」です。
- 血液が酸性に（アシドーシス）： ケトン体は強い酸性の物質です。これが血中に大量に溢れかえることで、血液が酸性に傾き、意識障害や致死的な状態（アシドーシス）に陥ります。
つまり、ケトアシドーシスとは「インスリン不足による、細胞の極端なエネルギー不足（飢餓）の末路」なのです。
ケトアシドーシスになると何が危険なの？（主な症状）
血液が酸性に傾く（pHが下がる）と、全身の臓器が正常に働かなくなり、放置すれば死に至る非常に危険な状態です。現場で患者さんから以下の症状を聞き取った場合は、一刻も早い救急受診が必要になります。
初期症状（見逃しやすいサイン）：極度のだるさ（倦怠感）、異常な喉の渇き、吐き気・嘔吐、激しい腹痛
進行した時の危険な症状（赤信号）：
・クスマウル大呼吸： 酸性になった血液を、二酸化炭素を吐き出して無理やり中和しようとするため、「ハァ、ハァ」と深く大きく荒い呼吸になります。
・アセトン臭（果実臭）： 吐く息から、甘酸っぱいフルーツのような、あるいは除光液のような独特のニオイがします。
・意識障害： 呼びかけへの反応が鈍くなり、最終的には昏睡状態に陥ります。
2. 糖尿病薬で起こるアシドーシスの違い｜DKA・euDKA・乳酸アシドーシスを整理
現場の薬剤師がパニックにならないために、ここで一度「糖尿病薬とアシドーシスの関係」を確認しておきましょう。
「血液が酸性になる（アシドーシス）」と聞いた瞬間に、以下の3つのパターンがパッと頭に浮かぶと、現場での判断がかなり速くなります。
① インスリン中断で起こる典型的DKA
⇨ 【典型的なケトアシドーシス（高血糖＋高ケトン体）】
最も多く、最も危険なパターンです。1型糖尿病の患者さんが注射を打ち忘れたり、シックデイで「ご飯を食べてないから」と勝手に基礎インスリンを中止したりすると、体内のインスリンが完全に枯渇します。結果、「血糖値が異常に高いのに、細胞は飢餓状態でケトン体を大量生産する」という典型的なDKAを引き起こします。
② SGLT2阻害薬で起こる正常血糖ケトアシドーシス（euDKA）
⇨ 【正常血糖ケトアシドーシス（正常血糖〜中等度上昇＋高ケトン体）】
今回のメインテーマです。インスリンはある程度分泌されているのに、薬の力で糖を尿から強制排出するため、「血糖値は思ったほど高くないのに、体は飢餓状態だと錯覚してケトン体を作る」というバグが起きます。血糖値で異常に気づけないため、発見が遅れやすいのが最大の特徴です。
③ メトホルミンで注意する乳酸アシドーシス
⇨ 【乳酸アシドーシス（高乳酸）】
※ケトアシドーシスとは全くの別物です！
脱水や腎機能低下が原因で起こります。脂肪の燃えカス（ケトン体）ではなく、細胞が酸欠状態になり、糖の不完全燃焼によって生じた「乳酸」が溜まって血液が酸性になります。
④ 他の糖尿病薬とアシドーシスの関係
⇨ これら自体が直接的にアシドーシスを引き起こすリスクはかなり低いです。むしろSU薬などはインスリンを無理やり出させるため、ケトン体の生成を抑える方向（飢餓を防ぐ方向）に働きます。
▼ 現場で使える！アシドーシスの原因早見表
| 原因となる薬・状態 | アシドーシスの種類 | 血糖値の状態 | 原因物質 |
| インスリン自己中断 | ケトアシドーシス（DKA） | 異常な高血糖 | ケトン体 |
| SGLT2阻害薬 | 正常血糖ケトアシドーシス（euDKA） | 正常〜中等度上昇 | ケトン体 |
| メトホルミン | 乳酸アシドーシス | 無関係 | 乳酸 |
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3. SGLT2阻害薬で正常血糖ケトアシドーシス（euDKA）が起こる理由
さて、ここからがこの記事の核心です。
第1章で「ケトアシドーシスはインスリン不足で起こる」と説明しました。
しかし、SGLT2阻害薬を飲んでいる患者さんは、インスリン注射を忘れたわけでもなく、膵臓からある程度自前のインスリンも出ています。それなのになぜ、細胞が飢餓状態になり、ケトン体が大量生産されてしまうのでしょうか？
その答えは、SGLT2阻害薬の「尿から強制的に糖を捨てる」というメリットそのものが引き起こす、体内のホルモンのバグにあります。以下の3ステップで解説します。
ステップ①：尿から糖をガンガン捨てる（見かけ上の血糖値は正常〜中等度上昇）
SGLT2阻害薬を飲むと、条件（血糖・腎機能など）で変動しますが、１日あたり数十g（目安：60〜80g程度）の糖が尿として排出されます。これにより血液中の糖は減るため、血糖値は正常から中等度上昇（250mg/dL未満など、ケトアシドーシスにしては「思ったほど高くない」状態）に保たれます。
ステップ②：体の中は「超・飢餓状態」（インスリン低下）
血中の糖が尿から捨てられ続けるため、全身の細胞に行き渡るはずだったエネルギー（糖）が不足します。
さらに、血糖値が上がらないため、膵臓は「あ、血糖値が高くないからインスリンを出さなくていいんだな」と勘違いし、インスリンの分泌を低下させてしまいます。
ステップ③：グルカゴン暴走 ＆ 脂肪の異常燃焼（ケトン体大増産）
インスリンが減ると、今度は血糖値を上げようとする相反するホルモン「グルカゴン」が大量に分泌されます。
この「相対的なインスリン不足 ＋ グルカゴン優位」という状態は、体にとって「ヤバい！飢え死にする！」という緊急事態のサインです。慌てた肝臓は、非常電源である「脂肪」を物凄い勢いで燃やし始めます。
【結論】
血糖値は薬の力で強制的に下げられているのに、体の中は「相対的インスリン不足＋グルカゴン過剰」の極端な飢餓状態になり、脂肪の燃えカスであるケトン体が血中に溢れかえる。
これが、SGLT2阻害薬が引き起こす「正常血糖ケトアシドーシス（euDKA）」の薬理的な正体です。
血糖値が正常（あるいは軽度上昇）なため、医師も患者も「ただの胃腸炎かな？」と見逃しやすく、発見が遅れて重症化しやすいのが一番恐ろしいところです。
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4. euDKAを起こしやすい誘因｜シックデイ・糖質制限・アルコール・周術期に注意
薬理メカニズムが分かったところで、次は「実際の患者さんの生活で何が起きるとこのバグ（euDKA）が発動してしまうのか？」という現場の実態を見ていきましょう。規制当局からの注意喚起でも、以下の誘因が明示されています。
① シックデイ（発熱・嘔吐・下痢でご飯が食べられない時）
現場で最も多い引き金です。
発熱や急性疾患でただでさえ「食事摂取量」が低下しているのに、SGLT2阻害薬でわずかな糖と水分を尿から強制排出してしまうと、体はあっという間に「極限の飢餓 ＋ 重度の脱水」に陥り、euDKAが爆発します。
あわせて読みたい：シックデイの電話対応カンペ
だからこそ、SGLT2阻害薬はシックデイ時に「絶対に休薬」しなければならない最重要薬なのです。いざ電話相談が来た時に慌てないための「休薬ルール早見表」はこちらの記事にまとめています。
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② 極端な「糖質制限ダイエット（ローカーボ）」
最近、患者さんの自己判断で非常に増えている危険なケースです。
「薬で尿から糖が出るなら、食事の糖質も極限まで減らせばもっと痩せるのでは？」と考え、主食を完全に抜くような激しい糖質制限を行うと、体内の糖が完全に枯渇し、薬の効果と相まって急激にケトン体が生成されます。SGLT2阻害薬服用中の過度な糖質制限は厳禁です。
「このお薬で糖質を減らした方がいいですよね？」と聞いてくる患者さんには、こう伝えてみてください。
「適度な糖質制限は構わないのですが、このお薬を飲んでいる間は、ご飯やパンを極端に抜くのは危険なことがあります。適度に糖質を摂ることが、薬を安全に続けるコツなんですよ。」
「もっと痩せたい」という気持ちを否定せず、安全な範囲を一言で示すことで、自己判断での過激な糖質制限をかなり防げます。
③ 過度なアルコール摂取や手術前後
アルコールを大量に飲むと、肝臓はアルコールの分解にかかりきりになり、「新しく糖を作る作業（糖新生）」をストップさせてしまいます。そこへSGLT2阻害薬が効いていると、やはり深刻なエネルギー不足に陥り、euDKAの引き金になります。また、絶食を伴う手術前後の休薬も必須です。
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SGLT2阻害薬を含む糖尿病治療薬の「処方箋受け取り時に確認すべきこと・フォローアップのポイント」を実践的に学びたいなら「薬剤師力がぐんぐん伸びる エキスパートが伝授！糖尿病 フォローアップの勘所」がおすすめです。窓口での一言が変わります。
5. euDKAの初期症状とは？腹痛・嘔吐・倦怠感・呼吸の変化を見逃さない
正常血糖ケトアシドーシス（euDKA）の一番の怖さは、「血糖値で異常を見抜けないこと」です。
だからこそ、薬剤師が窓口で患者さんの「主観的な症状」をどれだけ拾い上げられるかが、命を救う鍵になります。
SGLT2阻害薬を飲んでいる患者さんから、以下のようなキーワードが出た時は、要注意のサインです。
- 「最近、異常に喉が渇くし、どうしようもなく体がだるいんです」
- 「なんだかお腹が痛くて、ムカムカして吐き気がします…」
ここで、「ああ、胃腸炎が流行ってますからね。お大事に」と返してはいけません。
SGLT2阻害薬服用中の「激しい腹痛や嘔吐」は、ケトアシドーシスの初期症状である可能性がかなり高いからです。
さらに、患者さんがカウンターで「ハァ、ハァ…」と深くて荒い呼吸（クスマウル大呼吸）をしていたり、息からアセトン臭がしていたら、すでに血液がかなり酸性に傾いているレッドフラッグ（赤信号）です。
これらの症状に気づいた場合は、単なる胃腸炎と片付けず、直ちに受診を最優先で強く促してください。そのうえで、SGLT2阻害薬はeuDKAが疑われる状況では継続がリスクになり得るため、服用は中止して受診時に必ず申告するよう伝えてください。
（※自己判断での再開はしないように指導を）
医療機関で「血中・尿中ケトン体の測定」による評価を行ってもらうことが、euDKAの確定診断と命を救う鍵になります。薬剤師の独断で終わらせず、疑義照会や医師への速やかな情報提供（「強い腹痛や嘔吐があり、euDKAの疑いがあるため休薬を促し受診勧奨しました」など）を行うことが、プロフェッショナルな対応策です。
※可能なら、尿ケトンだけでなく血中ケトン（βヒドロキシ酪酸）でも評価してもらうと見逃しにくくなります。
現場で使える！euDKA疑いの声かけフレーズ
【初回投薬・定期的なフォロー時】
「〇〇さん、このお薬（SGLT2阻害薬）は尿から糖を出して血糖値を下げるお薬なんですが、一つだけ覚えておいてほしいことがあります。発熱や嘔吐でご飯が食べられない時や、激しい腹痛・強いだるさを感じた時は、血糖値が高くなくても体の中で危険な状態になることがあります。そういう時はお薬を一旦お休みして、必ず受診してください。」
【「なんかお腹が痛くて、だるいんです…」と言われた時】
「いつからですか？このお薬を飲んでいる方で、強い腹痛やだるさ、吐き気が出ることがあります。血糖値が高くなくても危険なサインの場合がありますので、今日このままかかりつけの先生に受診していただけますか？お薬は受診するまで一旦飲まないでください。」
【「ちょっと深呼吸みたいな呼吸になってる気がする」と言われた時（赤信号）】
「それは早めに診てもらう必要があります。お薬は今すぐ中止して、できれば今日中に受診してください。救急でも構いません。受診先には必ずこのお薬（SGLT2阻害薬）を飲んでいることを伝えてください。」
まとめ：SGLT2阻害薬は「魔法の薬」ではなく「諸刃の剣」。血糖が高くなくてもeuDKAを疑う
SGLT2阻害薬は、今や糖尿病だけでなく「心不全」や「慢性腎臓病（CKD）」の治療においても欠かせない、優れた予後改善効果を持った薬です。
しかしその裏で、体のエネルギー代謝の仕組みを根底から変えてしまう「諸刃の剣」でもあります。
「血糖値がそれほど高くないから安全だろう」という思い込みが、一番危険です。
窓口で「ちょっとお腹が痛くて…」という一言を拾えるかどうか。その積み重ねが、SGLT2阻害薬を安全に使い続けてもらうための一番のフォローアップになります。
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【参考文献】
- フォシーガ錠 添付文書（アストラゼネカ株式会社）
- 医薬品医療機器総合機構（PMDA）. SGLT2阻害薬の正常血糖ケトアシドーシスに関する安全性情報. 2016年.
- Rawla P, et al. New onset diabetes and diabetic ketoacidosis precipitated by SGLT-2 inhibitors. World J Diabetes. 2017;8(11):461-466.
- Peters AL, et al. “Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Potential Complication of Treatment With Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition.” Diabetes Care. 2015;38(9):1687-1693.
- Danne T, et al. “International Consensus on Risk Management of Diabetic Ketoacidosis in Patients With Type 1 Diabetes Treated With SGLT Inhibitors.” Diabetes Care. 2019;42(6):1147-1154.
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